⚖️ Au-delà du « bon » et du « mauvais » : le guide 2025-2026 pour comprendre votre bilan lipidique
Pendant des décennies, l’histoire du cholestérol s’est résumée à un récit simple opposant le « bon » (HDL) au « mauvais » (LDL). Mais la science de la lipidologie a connu une révolution silencieuse. En 2025, un bilan lipidique standard, bien que toujours utile, revient à regarder une photographie en noir et blanc à l’ère de la vidéo haute définition. Pour véritablement comprendre votre risque cardiovasculaire, il faut aller plus loin — au-delà de la simple mesure du contenu en cholestérol, jusqu’aux particules qui le transportent.
Voici votre guide du bilan lipidique moderne, un regard « sous le capot » sur les biomarqueurs qui redéfinissent notre compréhension des maladies cardiaques.
La faille du récit « bon contre mauvais »
Précisons d’abord un point essentiel : le cholestérol lui-même n’est pas le méchant de l’histoire. C’est une substance cireuse et grasse, indispensable à la construction de nos cellules, à la production d’hormones et à la synthèse de la vitamine D. Le problème survient lors de son transport. Comme les graisses et l’eau (le sang) ne se mélangent pas, le cholestérol doit être conditionné dans des particules appelées lipoprotéines pour circuler dans le flux sanguin.
Le bilan lipidique traditionnel mesure la quantité de cholestérol contenue dans ces particules de lipoprotéines.
- LDL-C (cholestérol des lipoprotéines de basse densité) : le « mauvais » cholestérol, qui transporte le cholestérol du foie vers les cellules.
- HDL-C (cholestérol des lipoprotéines de haute densité) : le « bon » cholestérol, qui collecte l’excès de cholestérol et le ramène au foie.
La faille de ce modèle est comparable au fait de juger la dangerosité du trafic en pesant les voitures plutôt qu’en les comptant. Ce n’est pas la quantité de cholestérol dans chaque particule qui provoque l’athérosclérose (l’accumulation de plaques dans les artères) ; c’est le nombre de particules athérogènes elles-mêmes.
Le biomarqueur le plus important : l’apolipoprotéine B (ApoB)
Voici l’apolipoprotéine B (ApoB). C’est la protéine qui constitue l’enveloppe physique de chaque particule athérogène (responsable de la formation de plaques), y compris les LDL, les VLDL et les IDL. Chacune de ces particules possède exactement une molécule d’ApoB à sa surface.
Par conséquent, mesurer votre taux d’ApoB revient à compter directement le nombre total de particules athérogènes dans votre circulation sanguine. C’est le comptage du trafic.
Pourquoi est-ce supérieur au LDL-C ? Parce que la quantité de cholestérol dans chaque particule LDL peut varier considérablement. Vous pourriez avoir un taux de LDL-C « normal », mais si vos particules LDL sont petites et denses (contenant moins de cholestérol par particule), vous pourriez en avoir un très grand nombre — et donc un ApoB élevé et un risque accru de maladie cardiaque. C’est ce que l’on appelle la discordance, et dans ces cas, votre risque suit votre ApoB, pas votre LDL-C.
Les recommandations 2025 des principales sociétés savantes de cardiologie reconnaissent de plus en plus l’ApoB comme le prédicteur le plus fiable du risque cardiovasculaire.
Le joker génétique : la lipoprotéine(a) ou Lp(a)
La lipoprotéine(a), ou Lp(a), est un type spécifique de particule semblable au LDL qui possède une protéine inflammatoire supplémentaire appelée apolipoprotéine(a) fixée à sa surface. Considérez-la comme une particule LDL particulièrement collante et agressive.
Pourquoi la Lp(a) est-elle un biomarqueur crucial ?
- Elle est principalement génétique : votre taux de Lp(a) est presque entièrement déterminé par vos gènes et reste relativement stable tout au long de votre vie. Il n’est pas significativement affecté par l’alimentation ou le mode de vie.
- C’est un facteur de risque indépendant : un taux élevé de Lp(a) est un facteur de risque direct et causal d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, indépendant de tous les autres facteurs de risque, y compris le LDL-C et l’ApoB.
- C’est fréquent : on estime qu’une personne sur cinq dans le monde présente un taux élevé de Lp(a).
Pendant des décennies, le dosage de la Lp(a) était considéré comme un examen de niche. Aujourd’hui, les principales recommandations préconisent un dépistage unique pour tous les adultes. Connaître votre taux de Lp(a) est un élément essentiel de votre puzzle personnel de risque. S’il est élevé, cela peut inciter votre médecin à être beaucoup plus agressif dans la gestion de vos autres facteurs de risque modifiables (comme la réduction de votre ApoB).
Vue d’ensemble : le bilan lipidique moderne
Alors, à quoi ressemble une évaluation lipidique véritablement complète en 2025 ?
- Le bilan standard (le point de départ) :
- Cholestérol total, HDL-C, LDL-C et triglycérides. Toujours essentiels pour une compréhension de base.
- Le comptage des particules (le chiffre le plus important) :
- Apolipoprotéine B (ApoB). Ce devrait être la mesure principale que vous et votre médecin utilisez pour évaluer votre risque et suivre l’efficacité de tout traitement.
- L’évaluation du risque génétique (le test unique) :
- Lipoprotéine(a) ou Lp(a). Un examen crucial, à réaliser une seule fois dans sa vie, pour comprendre votre prédisposition génétique.
Le plan d’action : des données à la santé
Comprendre ces chiffres est la première étape. La suivante consiste à agir.
- Réduire votre ApoB : c’est l’objectif premier du traitement. Cela s’obtient par les mêmes stratégies que celles utilisées pour abaisser le LDL-C :
- Nutrition : réduction de l’apport en graisses saturées, en acides gras trans et en glucides raffinés.
- Exercice physique : l’activité physique régulière est un outil puissant.
- Médicaments : les statines et autres traitements hypolipémiants sont très efficaces pour réduire l’ApoB.
- Gérer un taux élevé de Lp(a) : bien qu’il n’existe pas encore de traitements ciblés pour abaisser la Lp(a) (bien que plusieurs soient en phase avancée d’essais cliniques), savoir que votre taux est élevé constitue un puissant motivateur pour être extrêmement rigoureux dans la réduction de votre ApoB et la gestion de tous les autres facteurs de risque cardiovasculaire.
La conversation autour du cholestérol est devenue plus complexe, mais elle est aussi devenue infiniment plus précise. En dépassant le récit simpliste du « bon contre mauvais » et en adoptant la science du comptage des particules, vous pouvez obtenir une image beaucoup plus claire de votre santé cardiovasculaire et prendre des mesures plus efficaces et personnalisées pour la protéger. C’est l’avenir de la cardiologie préventive, et il est à votre portée dès aujourd’hui.
Outils modernes pour l’analyse lipidique : les recommandations 2025 préconisent désormais les bilans lipidiques non à jeun pour les adultes de plus de 40 ans, et les méthodes de calcul avancées (équations de Martin et Sampson) ont remplacé l’équation de Friedewald traditionnelle pour une meilleure précision. Lors de l’interprétation de bilans lipidiques complets incluant ApoB et Lp(a), disposer d’outils capables d’analyser simultanément tous les biomarqueurs devient précieux. Contrairement aux kits de tests à domicile comme EverlyWell qui nécessitent un nouveau prélèvement, une intelligence artificielle de grade médical peut interpréter instantanément votre bilan cardiovasculaire complet existant. En savoir plus sur l’interprétation des marqueurs cardiaques.
